为了有效预防和控制影响我国人民健康的慢性病，如心血管病（包括高血压、 冠心病、中风等）、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等的危害，应对上述慢 病高危个体和患者实施具有针对性、个体化、专业化和规范化的管理。
      本规范以健康管理和疾病管理为依据，对超重和肥胖、正常高值血压、血脂 异常、空腹血糖受损和重度吸烟等高危人群和高血压患者进行膳食、身体活动、 戒烟和限酒等行为进行改善指导，并将随着基层工作能力提高和需求增加不断扩 充慢病管理种类。慢病管理的主要业务功能包括六方面：1、收集服务人群健康 信息；2、识别高危人群和人群分类；3、高危人群及患者行为及生物危险因素水 平评估；4、个体化行为危险因素干预和患者管理；5、管理效果评价；6、人群慢病信息汇总分析。如图 1-1 所示。

              图 1-1  慢病管理业务功能示意图
      为达到慢病管理的目标，针对个体的服务过程，应从收集服务人群健康信息、评估居民健康状况、提出个体化的行为干预和治疗措施，到随访并动态掌握管理 人群健康状况。这一过程应是连续不断的、长期的和动态的。个体化慢病管理动 态流程图见图 1-2。