前            言

      近年来，随着社会经济的快速发展、人民生活水平的迅速提高及生活方式的 巨大转变，我国人群的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾病和营养缺 乏病为主，转变为以慢性非传染性疾病（以下简称慢病）为主，以心血管病（包 括高血压、冠心病、中风等）、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的 慢病的发病、死亡以及相关危险因素的流行日益上升。慢病正在严重威胁我国人 民的健康和生命，并给个人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。

      根据《中国慢性病报告》、《慢病防治有效措施在基层卫生机构应用的保障机 制与政策建议》、《2002 年中国居民营养与健康状况调查-综合报告》及卫生部发 布的相关信息，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部 疾患是目前严重危害我国人民健康的主要慢病，血压高、血脂高、血糖高、超重 和肥胖是导致上述大多数慢病发生的重要生物学危险因素。生活方式，特别是膳 食不合理、身体活动不足、吸烟、过度饮酒等则是这些慢病和生物学指标异常的 主要行为危险因素，对慢性病人和高危人群的管理、合理膳食、中等强度体力活 动和戒烟是三种重要的干预策略。

1．以健康管理为主的慢病防治策略的提出

      我国慢性病基层防治模式为：在国家基本卫生保健制度框架下，以基层卫生服务机构为平台，利用健康管理和疾病管理两大技术手段，以控制危险因素和慢 性病管理为目标，由基层卫生服务机构和辖区居民签订慢性病相关服务合约，为 居民提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、基本医疗服务及其它医疗服务。 健康管理和疾病管理是目前广为认同的预防和控制慢性病的手段之一。通过 对慢性病相关高危人群和慢性病患者提供个体化的健康管理和疾病管理服务，可 有效地控制慢性病的发生、减缓慢性病的并发症的发生、促进生命质量的改善。 健康管理建立在对个体患某些慢性病的危险性评价的基础上，即针对个人的 行为危险因素和疾病状况，进行行为指导和临床干预，对疾病实行预防、治疗与 控制相结合的综合措施。其最大的优势是能调动个人及集体的积极性，在个人与医生之间建立交流平台，帮助医生提高其与病人开展疾病预防方面的交流能力和 技术水平，从而有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果。由于高危人群管理受服务能力和个人依从性影响，尽管投资回报高但需周期较长，因此，在 管理上各地也可根据实际情况确定高危人群的管理范围、管理程度和管理率。（本 功能规范只提供行为指导规范，相关临床治疗参见有关指南和书籍。）基层和工作场所是慢病防治的最佳场所，在基层和工作场所开展慢病防治工作，已经在许多国家和地区得到应用并取得了显著成效。国内外慢病防治方面取得的成功经验揭示，以基层和工作场所为平台的慢病防治工作，无论在群体水平还是个体水平，通过行为危险因素的变化，均可带来令人难以置信的健康状况改善。

2．各地基层健康档案建设现状

      慢病信息的收集和管理既是国家公共卫生职责，也是基层慢病防治工作的基础，是疾病预防控制机构慢病工作和社区卫生服务“六位一体”功能的重要体现。 充分利用以个人健康档案为基础的慢病信息，是慢病防治工作长久、可持续发展 的前提。由于缺乏统一的标准，各地健康档案系统建设如雨后春笋却又五花八门， 数据难以共享、交换和比较，无法发挥个人健康信息在健康管理和疾病管理中的 作用。为此，受卫生部委托，中国疾病预防控制中心面向全国开展了健康档案软 件开发与应用情况调查工作。

      本次调查包括慢病软件的开发、应用及使用人员情况等三方面内容，调查显 示，第一，目前正在使用的慢病软件数量众多，据统计，目前全国共有 40 余家 公司（或单位）开发的 50 余种健康档案软件产品正在广大基层社区中使用，此 外，还有很多针对某特定慢性病病种进行疾病管理/健康管理的软件在各种项目 覆盖的地区使用；第二，软件欠规范，各个软件在数据集、功能、数据交换三方 面均有较大差异，在很多基层甚至同时使用三种或更多种类的基层健康档案管理 软件，以满足其不同方面的需求，软件之间数据无法共享与交换，数据标准不一 而无法整合，数据孤岛大量存在，给用户带来极大负担；第三，在软件功能上， 基本局限于患者个人基本信息管理和收费管理，缺乏对慢病患者针对性的疾病管 理功能。软件的问题必然导致慢性病健康管理的不规范，并对推广这项工作带来 巨大的障碍。

3．制订本规范的意义、指导思想和原则