目   录

前   言............................................................................................................................ 4

第 1 章  慢病管理业务功能规范.................................................................................. 7

1.1  业务功能概述................................................................................................. 7

1.1.1  人群分类.............................................................................................. 8

1.1.2  管理对象危险因素水平评估.............................................................. 8

1.1.3  个体化行为干预指导.......................................................................... 9

1.1.4  管理效果评价.................................................................................... 12

1.2  信息管理....................................................................................................... 12

1.2.1  人群分类所需信息............................................................................ 12

1.2.2  管理对象危险因素水平评估所需信息............................................ 13

1.2.3  管理效果评价所需信息.................................................................... 18

1.2.4  群体信息分析.................................................................................... 18

1.3  业务流程....................................................................................................... 18

1.3.1  人群分类流程.................................................................................... 18

1.3.2  慢病高危人群和患者管理流程........................................................ 19

1.3.3  行为干预业务流程............................................................................ 20

1.4  规范性引用文件........................................................................................... 25

第 2 章  慢病管理基本数据集.................................................................................... 27

2.1  适用范围....................................................................................................... 27

2.2  规范性引用文件........................................................................................... 27

2.3  术语............................................................................................................... 28

2.3.1  数据元  data element ......................................................................... 28

2.3.2  数据元概念  data element concept.................................................... 28

2.3.3  数据元目录  data element dictionary ................................................ 28

2.3.4  数据集  Data Set ................................................................................ 28

2.3.5  数据元名称  data element name........................................................ 29

2.3.6  标识符  identifier ............................................................................... 29

2.3.7  版本  version...................................................................................... 29

2.3.8  数据元注册系统  data element registry ............................................ 29

2.3.9  实体  entity ........................................................................................ 29

2.3.10  对象  object...................................................................................... 29

2.3.11  对象类  object class ......................................................................... 29

2.3.12  属性  attribute .................................................................................. 29

2.3.13  属性值  attribute value..................................................................... 30

2.3.14  定义  definition ................................................................................ 30

2.3.15  相关环境  context............................................................................ 30

2.3.16  表示  representation ......................................................................... 30

2.3.17  注册机构标识符（RAI）registration authority identifier ............. 30

2.3.18  版本标识符  version identifier ........................................................ 30

2.4  慢病管理基本数据集数据元的提取方法................................................... 30

2.5  慢病管理基本数据集元数据描述............................................................... 32

2.6  慢病管理基本数据集................................................................................... 32

2.6.1  管理信息类........................................................................................ 32

2.6.2  基本人口特征信息类........................................................................ 33

2.6.3  知识、态度和行为因素类................................................................ 33

2.6.4  体格检查和实验室检测类................................................................ 35

2.6.5  分类分级............................................................................................ 36

2.7  慢病管理数据元代码集............................................................................... 37

2.7.1  居民唯一编码（J1-1）..................................................................... 37

2.7.2  职业编码扩展编码（J1-8）............................................................. 37

2.7.3  文化程度扩展编码（J1-9）............................................................. 38

2.7.4  血压知晓情况代码（J1-10）........................................................... 38

2.7.5 2 周内是否服用降压药代码（J1-11）............................................. 38

2.7.6  血糖知晓情况代码（J1-12）........................................................... 39

2.7.7  糖尿病药物治疗编码（J1-13）....................................................... 39

2.7.8  现在吸烟者代码（J1-14）............................................................... 39

2.7.9  戒烟者代码（J1-15）....................................................................... 39

2.7.10  被动吸烟者程度代码（J1-16）..................................................... 40

2.7.11  身体活动水平代码（J1-23）......................................................... 40

2.7.12  人群分类代码（J1-33）................................................................. 40

2.7.13  高血压危险分层代码（J1-34）..................................................... 40

2.7.14  尼古丁依赖分级代码（J1-35）..................................................... 41

第 3 章  慢病管理基本数据集数据交换接口规范.................................................... 42

3.1  适用范围....................................................................................................... 42

3.2  规范性引用文件........................................................................................... 42

3.3  数据交换接口规范....................................................................................... 42

3.3.1  数据交换接口规范设计原则............................................................ 42

3.3.2  功能设置............................................................................................ 43

3.3.3  数据表示方式.................................................................................... 43

3.3.4  数据文件编码方式............................................................................ 44

3.3.5  数据类型............................................................................................ 45

3.3.6  数据编码细则.................................................................................... 45

3.4  应用示例....................................................................................................... 46

3.4.1  接口说明............................................................................................ 46

3.4.2  接口设置............................................................................................ 46

3.4.3  接口细则............................................................................................ 47

3.4.4  数据交换测试接口相关附表............................................................ 49

3.4.5  交换数据样例.................................................................................... 56

附   录..........................................................................................................................

附录 1：信息采集参考用表............................................................................... 57

附录 2：膳食相关指标计算方法....................................................................... 65

附录 3：群体信息统计分析规则及人群信息统计汇总参考用表................... 66

附录 4：基于 Web services 的数据交换技术 ................................................... 78

附录 5：缩略语................................................................................................... 81